La enfermedad de Parkinson cursa frecuentemente con depresión. La depresión puede ser previa al inicio de la enfermedad, pero más frecuentemente, después del inicio del trastorno motor. Por otra parte, sobre todo en los casos más avanzados, existe una apatía, es decir una perdida de interés por las cosas, una indiferencia y falta de motivación por las cosas. La apatía es relativamente frecuente en los pacientes deprimidos, pero en el Parkinson, a diferencia de la población general, pueden tener apatía sin tener depresión. El diagnóstico diferencial entre apatía con depresión y sin depresión, puede ser complicado en ocasiones, sobre todo, por creer que un apático lo que tiene es una depresión y esto no ser así siempre.
Es una complicación frecuente o muy frecuente en la enfermedad de Parkinson. En primer lugar hay pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan un cuadro depresivo inexplicable antes de iniciarse la torpeza o el temblor. Este cuadro depresivo puede iniciarse 5 a 10 años antes de iniciarse el problema motor. El porcentaje de pacientes que presentan el cuadro depresivo, antes de comenzar la enfermedad, varía mucho de unos estudios a otros pero oscila entre el 20 y el 40% de los pacientes. Por contra, con la enfermedad ya evolucionada, aparece la depresión en el 40-60% de los pacientes. Sin embargo, solo el 10% reconoce estar deprimido, y son diagnosticados de depresión durante la entrevista de la consulta, y al pasarle algunos test específicos para el diagnóstico de la enfermedad depresiva. Por lo tanto, muchos pacientes con enfermedad de Parkinson y depresión, no llegan a ser diagnosticados de esta última y, no llegan a recibir el tratamiento antidepresivo.
Los síntomas que pueden aparecer en la depresión consisten en:
La causa de la depresión es, por una parte, la situación de torpeza que produce la enfermedad, pero por otra parte las alteraciones cerebrales son las que puede producir la depresión.
Además, la depresión produce otras alteraciones, fundamentalmente la alteración de la atención y de la concentración, con lo que el paciente pone menos interés en las cosas y esto genera que los pacientes tengan frecuentes despistes y, al poner poca atención, memorizan menos las cosas.
Los pacientes que sufren una depresión tienen un cierto mayor riesgo de sufrir un deterioro cognitivo que a la larga puede llevarles a la demencia. Si la depresión se asocia a apatía, perdida de la facilidad para disfrutar, o trastornos del sueño, el riesgo de acabar sufriendo una demencia es aún mayor.
El tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson se basa, en primer lugar, en tener al paciente en la mejor situación motora posible, es decir, minimizar los trastornos de la enfermedad de Parkinson con el tratamiento antiparkinsoniano. Con ello, el paciente debe de hacer el mayor ejercicio físico posible. El ejercicio mejora la depresión con mucha frecuencia, si bien, los pacientes depresivos suelen oponerse a hacer ejercicio pues les produce gran pereza el realizarlos. Además del ejercicio físico, el paciente debe de pasear por la mañana y/o por la tarde con sus familiares, y mantener una conversación durante este paseo. Es importante que tenga contacto con amigos con los que quedar a pasear, tomar un café, charlar... Si es posible, es bueno que el paciente haga excursiones en el fin de semana o viajes. Su familia debe de saber que el realizar todas estas actividades les produce gran pereza y, de alguna manera, debe de forzársele en la medida de lo posible. Debe de permanecer en la cama solo las horas de dormir, por lo tanto, no debe de estar más de ocho o nueve horas en la cama.
Los agonistas dopaminérgicos, especialmente el pramipexol (Mirapexin y Oprymea) no sólo mejora la clínica de torpeza del Parkinson, sino que además, tienen un claro componente antidepresivo. Si con la depresión hay asociada apatía, estos agonistas están especialmente indicados. El problema que tienen los agonistas es que tienen más efectos secundarios que la L-dopa y hay que ser especialmente cuidadosos con la gente que tiene muchos años.
Tras los agonistas dopaminérgicos están los clásicos antidepresivos entre los que están los llamados antidepresivos tricíclicos o tetraciclicos (fundamentante Amitriptilina o Mirtazapina ), que si bien son eficaces, tienen más efectos secundarios que los nuevos antidepresivivos llamados inhibidores selectivos de receptación de la serotonina ISRS (Citalopram, Escitalopram, Sertralina) o los inhibidores selectivos de serotonina y noradrenalina ISRSN (Duloxetina, venlafaxina, vortioxetina). Es de reseñar que los antidepresivos comienzan a hacer efecto a los 15 días, pero la eficacia completa no aparece hasta pasados 30 días. Por lo tanto, los pacientes no deben de pensar que no le son efectivos, hasta que pasen todas esos días. En ocasiones, si después de un mes no hay ninguna mejoría, hay que cambiar o subir la dosis del antidepresivo. A veces, se asocian algunos antidepresivos, sobre todo un ISRS o ISRSN con la mirtazapina nocturna y a dosis bajas.
Casi la mitad de los pacientes que tienen una depresión importante no responden al primer tratamiento antidepresivo pautado. Casi 1/3 de los pacientes, aunque lleven ya 4 tratamientos diferentes pautados, no llegan a responder a la medicación.
Cuando fallan los tratamientos anteriores, puede estar indicado el tratamiento psicoterápico, para lo que habrá que enviar al paciente a un psiquiatra y/o a un psicólogo. Debe de reseñarse que la existencia de una depresión puede hacer que la cirugía del Parkinson deje de estar indicada.
Estudios de más reciente aparición han puesto en evidencia que una depresión sin tratamiento, o que no remite con él, lleva a déficits intelectuales que pueden llegar a ser irreversibles.
La apatía se trata de una falta de interés por las cosas, una falta de motivación para hacer nada, y una indiferencia hacia lo que ve, o lo que ocurre a su alrededor. La apatía aparece con relativa frecuencia en los pacientes que sufren una depresión, pero en los pacientes de Parkinson puede aparecer una apatía sin que exista una auténtica depresión. La incidencia varía mucho de unos estudios a otros, pero pueden tenerla entre el 20% y el 60% de los pacientes.
Existe una pérdida de emociones, sentimientos, interés por realizar cosas, o no se preocupan, ni se inquietan con nada. Hay una disminución de esfuerzo para realizar las actividades normales de la vida diaria, y pueden llegar a depender de otras personas para realizar estas actividades.
Hay una disminución del pensamiento y permanecen con la cabeza en blanco.
Aplanamiento afectivo, no muestran afecto ni rechazo hacia ninguna persona. No se preocupan con nada. Hay una disminución de las emociones ante situaciones alegres o tristes.
Tanto en la depresión como en la apatía hay un enlentecimiento motor y del pensamiento, habla con bajo volumen, poca expresividad en la cara, no notan placer con nada. En la apatía pura hay que diferenciar tanto de si se trata de una depresión, o si es un deterioro cognitivo de inicio.Debe tenérsele en cuenta que la apatía aparece más frecuentemente en los Parkinson más evolucionados y, además, aquellos pacientes que sufren apatía tienen un mayor riesgo de sufrir una demencia.
El tratamiento de la apatía se hace con metilfenidato, L-dopa, agonistas dopaminérgicos y, últimamente, se ha probado tratamiento con rivastigmina que es un tratamiento que se utiliza en las demencias, y que en este caso puede utilizarse, aunque el paciente no esté demenciado. Los tratamientos antidepresivos no son eficaces en este tipo de pacientes.
A parte de las medicaciones, hay que estimular al paciente para que haga actividades, planificarle sus actividades de la vida diaria, planificarle posibles actividades de distracción y divertimiento, como excursiones semanales, cenas con amigos, paseos con amigos...
Por otra parte, el ejercicio y las actividades pueden mejorar esta apatía, como puede ser pilates, yoga, ir al gimnasio, hacer cursos en la Universidad Laboral como pintura, alfarería, carpintería...
JM ASENSI